INSCHRIJVEN

home | inschrijven

Inschrijfactie
De beste tandzorg voor de beste prijs. En tijdelijk 2 jaar gratis tandpasta*. Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in. Klik vervolgens op verzend.
Velden met een * zijn verplicht om in te vullen.

Achternaam:*
Voorletters:*
Voornaam:*
Geslacht:*	Man Vrouw
Geboortedatum:*
Adres en huisnummer:*
Postcode:*
Woonplaats:*
Telefoonnummer:*
Mobiel nummer:
E-mail:*
BSN (Burger Service Nummer):*
Verzekeringsmaatschappij:*
Verzekeringsnummer:*
Vul onderstaande gegevens in indien u meerdere familieleden wilt inschrijven die op het zelfde adres wonen.
Extra gezinslid 1:
Achternaam:* Voorletters:* Voornaam:* Geslacht:* Man Vrouw Geboortedatum:* BSN (Burger Service Nummer):* Verzekeringsmaatschappij:* Verzekeringsnummer:*
Extra gezinslid 2:
Achternaam:* Voorletters:* Voornaam:* Geslacht:* Man Vrouw Geboortedatum:* BSN (Burger Service Nummer):* Verzekeringsmaatschappij:* Verzekeringsnummer:*
Extra gezinslid 3:
Achternaam:* Voorletters:* Voornaam:* Geslacht:* Man Vrouw Geboortedatum:* BSN (Burger Service Nummer):* Verzekeringsmaatschappij:* Verzekeringsnummer:*
Extra gezinslid 4:
Achternaam:* Voorletters:* Voornaam:* Geslacht:* Man Vrouw Geboortedatum:* BSN (Burger Service Nummer):* Verzekeringsmaatschappij:* Verzekeringsnummer:*
Wie was uw vorige tandarts:
Wanneer heeft u voor het laatst een tandarts bezocht:
Hoe heeft u ons gevonden:
Overige opmerkingen:

Actievoorwaarden
*) Uit gebruikservaringen blijkt dat mensen gemiddeld 5 tubes tandpasta per jaar gebruiken. Als u zich inschrijft, krijgt u van ons 10 tubes Elmex Anti-Cariës cadeau. Genoeg dus om uw tanden twee jaar lang gratis mee te poetsen. We overhandigen u het welkomstcadeau als u ons bezoekt voor uw eerste consult. Elke nieuwe cliënt ontvangt één pakket tandpasta.